基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.  目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪幾種參保類型？

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩種參保類型：⑴靈活就業(yè)參保；⑵企業(yè)繳費(fèi)參保。

2.  參保人員就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用如何結(jié)算？

采用聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的辦法，即個(gè)人在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，用本人的社會(huì)保障市民卡直接刷卡結(jié)算（卡內(nèi)無余額時(shí)也需刷卡）。除基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)非正常運(yùn)行等特殊情況不能使用社會(huì)保障市民卡就醫(yī)外，一律使用社會(huì)保障市民卡就醫(yī)，參保人員先以個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金支付，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

3.  個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？

個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)：上半年根據(jù)參保人員的參保類型、實(shí)際年齡及繳費(fèi)基數(shù)來確定，下半年根據(jù)人員類別及年齡段采用絕對(duì)值劃賬。每年的1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度，2016年個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)見下表：

4.  個(gè)人賬戶資金的主要用途是什么？

參保人員個(gè)人賬戶分為當(dāng)年個(gè)人賬戶資金和歷年個(gè)人賬戶資金。當(dāng)年個(gè)人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診和購(gòu)藥費(fèi)用；歷年個(gè)人賬戶資金可用于支付以下費(fèi)用：

⑴符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷以后的各類自負(fù)費(fèi)用；

⑵符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用；

⑶診療必需的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像（波拉）照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi)；

⑷除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗；

⑸基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外，具有國(guó)藥準(zhǔn)字的各類西藥、中成藥費(fèi)用（滋補(bǔ)保健類藥物、《藥品目錄》規(guī)定單復(fù)方均不予支付的中藥飲品及藥材除外）及各類自費(fèi)診療項(xiàng)目；

⑹工傷、生育險(xiǎn)種限定的藥品及診療；

⑺其他符合國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用；

個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用并按銀行活期存款利率每結(jié)算年度計(jì)息一次。

因工作變動(dòng)離開本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶清算及關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，個(gè)人賬戶資金同時(shí)轉(zhuǎn)移，若無法轉(zhuǎn)移（需提供轉(zhuǎn)入地不予接受個(gè)帳證明后），個(gè)人賬戶資金可兌現(xiàn)。

5.  哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？

⑴應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

⑵應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

⑶應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

⑷在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑸法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形；

⑹超出《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍的藥品和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍的服務(wù)項(xiàng)目。

⑺以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

6.  我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)如何補(bǔ)助？

⑴門診補(bǔ)助適用對(duì)象：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類企業(yè)職工；以靈活就業(yè)身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性移交的退休人員。

⑵門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，同一醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)結(jié)算，按以下標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付：

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)固定支付范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年度個(gè)人賬戶支付。當(dāng)年度個(gè)人賬戶不足支付的，在職職工自理500元、退休人員自理300元后，在本市鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

靈活就業(yè)人員（含企業(yè)退休后按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員），門診最高支付限額為3000元；企業(yè)在職職工、符合平政發(fā)[2005]15號(hào)文件規(guī)定一次性移交及行業(yè)統(tǒng)籌單位的退休（職）人員，門診最高支付限額為5000元。最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用最高額度。

參保類型變動(dòng)時(shí)，從辦理變動(dòng)手續(xù)之月起按對(duì)應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)享受最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用不列入門診補(bǔ)助范圍，但計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)。

⑶公務(wù)員（含已退休）、事業(yè)單位工作人員（含退休人員）的門診醫(yī)療費(fèi)按《平湖市公務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

7.  什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用前，應(yīng)由個(gè)人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定。本市鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級(jí)及省內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，三級(jí)及省外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)收。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計(jì)收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。7天內(nèi)從下一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院住院的，按高級(jí)別醫(yī)院補(bǔ)足住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

8.  參保人員住院費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？

9.  如何申請(qǐng)大病保險(xiǎn)特殊藥品？

大病保險(xiǎn)特殊藥品實(shí)行備案管理。對(duì)符合大病保險(xiǎn)特殊藥品適應(yīng)癥的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室）提出申請(qǐng)，醫(yī)院審核同意后，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心備案（備案表見局網(wǎng)站）。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑外配處方到選定的定點(diǎn)藥店調(diào)配上述藥品的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

10. 大病保險(xiǎn)特殊藥品有哪些？

注：大病保險(xiǎn)支付范圍或協(xié)議內(nèi)容如有調(diào)整的，按調(diào)整后執(zhí)行。

11. 大病保險(xiǎn)特殊藥品如何支付待遇？

⑴參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險(xiǎn)特殊藥品后累計(jì)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用包括大病保險(xiǎn)特殊藥品自負(fù)額與年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和各類補(bǔ)助后的自負(fù)額超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍，按大病保險(xiǎn)支付比例段補(bǔ)償。即個(gè)人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上至5萬元（含）按55%比例報(bào)銷，5萬元以上部分為70%報(bào)銷比例。

⑵無償供藥待遇（無償供藥期）：根據(jù)省協(xié)議約定，有部分特藥在使用一定療程后，藥企或慈善機(jī)構(gòu)可無償提供后續(xù)治療用藥待遇。參?；颊咭蛑委熕柽_(dá)到無償供藥條件后，向特藥定點(diǎn)配送藥店申請(qǐng)無償供藥，大病保險(xiǎn)基金和患者個(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。

12. 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需填報(bào)《平湖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院就診介紹信》，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院。

13. 轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

轉(zhuǎn)往嘉興市內(nèi)已開展“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行門診及住院治療的患者，可持市民卡到相應(yīng)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。

轉(zhuǎn)往省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的，需到社會(huì)保險(xiǎn)管理中心辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，領(lǐng)取證歷本后即時(shí)刷卡就醫(yī)。就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自負(fù)5%，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

轉(zhuǎn)往省內(nèi)非異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院及上海的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需到社會(huì)保險(xiǎn)管理中心辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)院就醫(yī)治療費(fèi)用先由個(gè)人墊付現(xiàn)金，待出院后持社會(huì)保障市民卡，憑轉(zhuǎn)院介紹信回執(zhí)單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（發(fā)票）原價(jià)、處方、費(fèi)用匯總清單（如使用人血白蛋白等限化驗(yàn)指標(biāo)的特殊藥品，須提供化驗(yàn)報(bào)告單），到社會(huì)保險(xiǎn)管理中心辦理報(bào)銷手續(xù)。其就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院先由個(gè)人自負(fù)5%，上海的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先由個(gè)人自負(fù)10%，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

轉(zhuǎn)往省外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需為治療地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行牡亩c(diǎn)證明）就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自負(fù)30%，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

在非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

注：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間限制：發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用次年的年底前。

14. 目前我市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

⑴我市定點(diǎn)單位名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

⑵嘉興市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

⑶浙江省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

⑷上海定點(diǎn)醫(yī)院名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

15. 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，實(shí)行準(zhǔn)入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項(xiàng)目，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例支付，使用未列入《目錄》的項(xiàng)目或者不符合限定支付范圍的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

16. 床位費(fèi)如何支付？

⑴普通病床床位費(fèi)，每日每床最高限額40元列入統(tǒng)籌。

⑵走廊加床床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、傳染病房加收、氣墊床加收，按物價(jià)部門核準(zhǔn)價(jià)格按實(shí)結(jié)算。

⑶中心監(jiān)護(hù)病房（包括ICU、CCU病房床位費(fèi)和單元治療費(fèi)）、層流病房床位費(fèi)用的支付為在一個(gè)住院結(jié)算期內(nèi)，累計(jì)14天內(nèi)病房費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付；累計(jì)15-60天的，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付；累計(jì)61天及以上的，先由個(gè)人自費(fèi)30%后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付。

17. 醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”相對(duì)應(yīng)。具體為：

⑴人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個(gè)人自費(fèi)20%后，納入統(tǒng)籌按固定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中同一編號(hào)的此類材料，單項(xiàng)（包括國(guó)產(chǎn)、合資、進(jìn)口）累計(jì)最高限額為3萬元。

⑵骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個(gè)人自費(fèi)20%后，納入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號(hào)的此類材料，單項(xiàng)（包括國(guó)產(chǎn)、合資、進(jìn)口）累計(jì)最高限額為2萬元。

⑶除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價(jià)在200元以上的進(jìn)口產(chǎn)品，先由個(gè)人對(duì)單件總價(jià)自費(fèi)20%后，納入統(tǒng)籌，按規(guī)定比例支付，累計(jì)最高限額為4萬元。

18. 造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中使用屬物價(jià)部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥片目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個(gè)人自費(fèi)10%后，納入統(tǒng)籌按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付。

19. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是什么？

我市參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥片目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關(guān)規(guī)定。

轉(zhuǎn)往省外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥片目錄》（簡(jiǎn)稱《藥品目錄》），確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品，個(gè)人自費(fèi)30%后，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

20. 使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費(fèi)用報(bào)支有何區(qū)別？

使用“甲類”藥品的費(fèi)用直接按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付；使用“乙類”藥品發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)5%后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付，其中使用進(jìn)口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2α〔α-2b〕等藥品須先由個(gè)人自費(fèi)20%。

21參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購(gòu)藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7貼（特殊病種患者不超過28貼）。每貼限額35元，住院病人出院帶藥，用藥量應(yīng)控制在15天以內(nèi)的。

22. 社會(huì)保障市民卡如何使用？

社會(huì)保障市民卡主要用于記載參保人員本人基礎(chǔ)資料、個(gè)人賬戶資金和醫(yī)療費(fèi)用支付等情況。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，必須憑社會(huì)保障市民卡，因個(gè)人原因未使用市民卡的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。社會(huì)保障市民卡只限本人使用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用，否則將按有關(guān)規(guī)定處理。

23. 退休（職）人員如何辦理異地安置手續(xù)？

申報(bào)異地安置的退休（職）人員，由本人或委托人填寫《異地安置申請(qǐng)表》，交社會(huì)保險(xiǎn)管理中心核準(zhǔn)。可在安置地選擇3家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院。異地安置人員，在安置地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本市同類醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)支付。在本地住院的按轉(zhuǎn)外就醫(yī)先由個(gè)人自負(fù)5%，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

辦理異地安置手續(xù)一年以上（含一年）的人員結(jié)束異地安置回參保地的，可攜帶本人身份證或醫(yī)保卡（市民卡）及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。

辦理異地安置手續(xù)一年以上（含一年）的人員可在費(fèi)用發(fā)生前向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)中途變更定點(diǎn)醫(yī)院。

24. 單位派駐外地工作等如何就醫(yī)？

因工作需要由單位派駐外地一年以上的，參保人員可憑單位派駐外地的證明材料、暫居地公安派出所開具的暫居證明向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置手續(xù)，填寫《異地安置申請(qǐng)表》，可在暫居地選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診治醫(yī)院。

外出不到一年的，發(fā)生的急診住院費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)，先由個(gè)人自負(fù)5%，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

25. 我市現(xiàn)行的門診規(guī)定病種有哪些？

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植后的抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病、肺結(jié)核輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）九種。重度精神病是指：需長(zhǎng)期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神?。ê夏臧V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。

26. 申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診需辦什么手續(xù)？

申報(bào)特殊病種門診的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)師填寫《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診申請(qǐng)表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗(yàn)結(jié)果等材料，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的部門審核蓋章后，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心審核，未能當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)的需經(jīng)專家鑒定委員會(huì)討論審核，審核通過的發(fā)給《特殊病種人員手冊(cè)》。重度精神病的確應(yīng)由嘉興康慈醫(yī)院相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。

27. 特殊病種門診享受什么待遇？

患者憑《特殊病種人員手冊(cè)》和社會(huì)保障市民卡，在我市醫(yī)保定點(diǎn)單位作針對(duì)性門診治療且符合《平湖市職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的，其費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)比例支付，且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診針對(duì)性中草藥費(fèi)用按每貼50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)列入統(tǒng)籌（不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算），一次最多購(gòu)藥30貼。

28. 享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基本條件是什么？

首次參保人員須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后并按規(guī)定足額繳納醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

對(duì)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳后恢復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月以上的，需按時(shí)足額繳費(fèi)滿3個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限滿25年的，退休后不再繳費(fèi)的，可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

29. 對(duì)弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會(huì)保障市民卡，以及偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等，虛報(bào)冒用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心調(diào)查、核實(shí)后，對(duì)金額較小、情節(jié)輕微的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理中心追回有關(guān)當(dāng)事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項(xiàng)，并通報(bào)參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項(xiàng)的同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并予以治安處罰的；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。